Обязательное медицинское страхование (ОМС) в РФ: понятие, система, строение, гарантии гражданам

Основы ОМС

Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства. Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

  • Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
  • Первичное предоставление медицинской помощи;
  • Лечебно-профилактические мероприятия;
  • Специализированная помощь;
  • Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Как выбрать страховую компанию для ОМС

Заключение первого страхового договора ОМС, как правило, связано с вопросом какую выбрать страховую компанию. Несмотря на то, что в рамках этой системы страховики выполняют одни и те же обязанности в отношении застрахованных лиц, необходимо обратить внимание на масштабность охвата территорий (регионального или федерального) страховой медицинской организацией (СМО). Разница представлена следующим:

  1. Региональная СМО имеет возможность сопровождать оказание медпомощи рамками территориального расположения своих офисов, в то время как федеральные (крупные) – не имеют препятствий, на всей территории страны.
  2. Крупные компании создали колцентры, консультирующие застрахованных лиц круглосуточно, оперативно оказывающие помощь клиентам.
  3. При нарушении прав или возникновении разногласий с медучреждениями по вопросу лечения больных, крупные компании имеют большие возможности защитить их права.

Обязательно выбор медицинского страховика должен опираться на постоянно обновляемый рейтинг, закреплённый специальным разделом открытого сайта ФФМС, а также отзывы других застрахованных лиц.

На что ориентироваться, выбирая страховщика?

Следует сразу отметить, что программа предполагает предоставление одних и тех же услуг гражданам РФ. Но, выбирая подходящую страховую компанию, необходимо обращать внимание на то, какую масштабность охвата территории она может гарантировать. Это самый важный пункт, от которого напрямую будет зависеть то, где именно сможет человек получить необходимую медицинскую помощь. Различия заключаются в следующем:

Бесплатная консультация юриста по телефону

  • региональные страховые медицинские организации смогут гарантировать оказание медицинской помощи только в рамках расположения собственных офисов. К примеру, если в Краснодаре не окажется офисов фирмы, то человек не сможет получить медпомощь;
  • федеральные компании в плане сотрудничества являются более выгодными, поскольку они могут обеспечить оказание квалифицированной медпомощи на территории всей РФ. Иными словами, никаких препятствий у них нет и быть не может, что весьма удобно. Особенно для людей, которые вынуждены часто путешествовать или бывать в командировках;
  • защитить права клиента, которые были нарушены, легче большим компаниям. То же самое касается и вопросов, касающихся урегулирования возникших споров.

Чтобы россиянам было легче определиться с окончательным выбором, был создан специальный официальный сайт ФФМС. На этом сайте представлен рейтинг страховых компаний и вся необходимая информация о них. Но важнее всего то, что на странице имеется и раздел с отзывами реальных людей, которые сотрудничали с такими фирмами. Ознакомившись с такой информацией, подобрать наиболее подходящего страховщика становится намного проще.

Читайте также:  Медицинский полис для новорожденного: какие документы нужны для оформления?

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

  • Беременность, роды, уход за детьми;
  • Инфекционные и бактериальные заболевания;
  • Болезни эндокринной системы;
  • Проблемы с органами пищеварения;
  • Заболевания ушей, глаз;
  • Болезни в результате хромосомных нарушений;
  • Снижение иммунных сил организма;
  • Отравления;
  • Заболевания нервной системы;
  • Прочие страховые случаи.

Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Как не стать жертвой мошенников?

Мошенничество с оформлением страховых полисов не является редкостью. И поэтому россиянам необходимо проявлять максимум осторожности, подписывая контракт со страховщиком, чтобы в конечном итоге не стать очередной жертвой обмана. Следует запомнить, что:

  • у каждой компании, оформляющей страховые полисы, имеется лицензия. Прежде чем подписать договор, обязательно попросите представить документ, доказывающий, что такая лицензия была получена. Эту информацию так же можно найти на странице ФОМС;
  • компании никогда не требуют от клиента оплаты за заключение контракта или выдачу полиса. Это совершенно бесплатная услуга;
  • компания всегда прикрепляет к договору перечень тех медицинских услуг, которые будут осуществляться бесплатно. Если представитель требует оплатить распечатку данного списка, он обычный мошенник;
  • сразу после заключения договора с компанией выдается временный полис. Поскольку постоянный оформляется в течение 60 дней. Следовательно, сразу никто не может выдать постоянный. Исключение – мошенники;
  • список документов, необходимых для оформления страховки, четко указан в нормативных документах. Только мошенники могут потребовать представить им какие-то дополнительные бумаги.

Как избежать мошенничества

До настоящего времени встречаются факты, когда население обращается для заключения первых страховых договоров к организациям-мошенникам, не имеющим отношение к системе ОМС. Предупредить противоправные действия поможет следующая информация:

  • страховые компании ОМС получают лицензии на этот вид деятельности, а проверить их наличие можно лично осмотрев документ или обратившись к информации на сайте ФОМС;
  • заключение договора и выдача полиса осуществляется бесплатно;
  • не требует оплаты перечень предоставляемой медпомощи – он закреплён для всех специальным перечнем;
  • как правило, получив заявление, выдают временный полис – основной оформляется сроком до двух месяцев;
  • истребование не предусмотренных законом дополнительных документов, также признак сомнительной организации.

Деятельность СМО, работающей в системе ОМС, должна быть открыта для свободного доступа, а информация о месте расположения офисов, и другая значимая информация, содержаться на сайте ФОМС.

Временный полис

Источник финансирования медицинского страхования

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

  • Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
  • Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
  • Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

Рейтинг страховых компаний ТОП 10

Выбор страховой компании ОМС, при которой планируется сопровождение медпомощи застрахованным лицом, рекомендуют основывать на рейтинге, размещённом на официальном сайте ФФОМС в 2021 году. Ниже приведены актуальные сведения о первых десяти, рейтинга страховых компаний, по количеству обслуживаемого населения от числа застрахованных страны:

Читайте также:  Замена полиса ОМС при смене фамилии: порядок действий

Позиция в рейтинге

Страховик

Рейтинг, %

1.

ООО «Росгосстрах-Медицина»14.6
2.АО «МАСК МАКС-М»

12.6

3.

ОАО «СК СОГАЗ-Мед»11.7
4.ООО «ВТБ МС»

10.9

5.

ООО «Альфа Страхование МС»10.0
6.ООО «ВТБ-Медицина»

5.2

7.

ООО  «РЕСО-МЕД»4.4
8.ООО  «Ингосстрах-М»

4.4

9.

АО СМК «АСТРАМЕД-МС»2.4
10.ЗАО  «Спасские Ворота-М»

2.3

Следует обратить внимание, что показатели меняются по мере проведения периодического анализа деятельности СМО.

На что обратить внимание при оформлении ОМС?

Ингосстрах-М

Какие документы нужны для оформления?

  • документ, удостоверяющий личность;
  • страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.

Детальная информация на сайте ingos-m.ru

Как оформить полис ОМС?

  1. Выбрать наиболее удобный для вас офис выдачи полисов страховой компании Ингосстрах-М.
  2. Подать лично или через своего представителя заявление. Каждый застрахованный получает единый номер полиса обязательного медицинского страхования, действующий на всей территории Российской Федерации. При смене места работы менять полис не нужно.

Срок действия полисов ОМС

  • Иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации;
  • Иностранные граждане и лица без гражданства, временно проживающие в Российской Федерации;
  • Иностранные граждане, временно пребывающие в Российской Федерации трудящиеся государств — членов ЕАЭС;
  • Иностранные граждане — члены коллегии Комиссии, должностные лица и сотрудники органов ЕАЭС, находящиеся на территории Российской Федерации.
  • граждане РФ.

6. Какие медицинские услуги можно бесплатно получить по полису ОМС?

По полису ОМС на всей территории России (независимо от того, где он оформлен) вы можете бесплатно получить медицинские услуги:

  1. первичную медико-санитарную помощь, включая профилактическую помощь; 
  2. скорую медицинскую помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами);
  3. специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, при следующих заболеваниях:
  • инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения;
  • болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения;
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врожденные аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Также на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, можно получить медицинскую помощь в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3. Как поменять или восстановить полис ОМС?

Если вас устраивает ваша страховая компания, менять полис ОМС или оформлять его дубликат нужно в случаях, когда:

  • вы сменили место жительства, ФИО или другие данные в документе, удостоверяющем личность, — в течение месяца;
  • вы обнаружили неточность в указанных в документе личных данных;
  • у вас полис ОМС старого образца (зеленые лист формата А4 или пластиковая карточка), а вы хотите документ нового образца (голубой лист формата А5 или трехцветная пластиковая карточка);
  • вы испортили или потеряли полис ОМС.  

Для замены или получения дубликата полиса вам понадобятся те же документы, что и для первичного оформления. Если изменились ваши личные данные, место жительства или обнаружились неточности в выданном полисе ОМС, также понадобятся документы, подтверждающие это.

Обращаться нужно в свою страховую компанию. В некоторых случаях вы также можете обратиться в любой центр «Мои документы» в городе, независимо от места регистрации.  

Если вы хотите сменить страховщика, вам нужно обратиться за оформлением нового полиса в понравившуюся организацию. Но обратите внимание, по общему правилу менять страховую компанию можно не чаще одного раза в год. Если вы сменили место жительства или ваша страховая прекратила деятельность — можно чаще. При этом с 1 ноября до 31 декабря заявления на смену страховой компании не принимаются.

Читайте также:  Бесплатное лечение зубов в стоматологии по полису ОМС: перечень входящих услуг, как и где вылечить

В течение 30 дней после регистрации поданных вами заявления и документов, вам выдадут полис ОМС нового образца (полисы старого образца больше не выдаются). На это время вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным. 

4. Можно ли оформить полис ОМС онлайн?

Подать документы для оформления (замены, восстановления) полиса ОМС онлайн могут совершеннолетние пользователи Официального сайта Мэра Москвы mos.ru, имеющие полную (подтвержденную) учетную запись, у которых в личном кабинете указан СНИЛС. 

Чтобы оформить (заменить, восстановить) полис ОМС онлайн, вам понадобятся:

  • скан-копия документа, удостоверяющего личность;
  • фотография (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем)
  • скан-копия подписи (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем);
  • номер полиса ОМС (при наличии).

После того, как вы подадите документы, в личном кабинете вам будет доступно для скачивания временное свидетельство. Сам полис ОМС будет готов в течение 30 дней после регистрации поданных документов. Вы сможете получить его в выбранном вами пункте выдачи полисов страховой медицинской организации или в центре госуслуг «Мои документы» (в зависимости от того, какой способ получения вы укажете при подаче документов).

5. Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?

Проверить, действителен ли ваш полис, можно с помощью онлайн-сервиса на официальном сайте Мэра Москвы mos.ru. Для этого понадобится указать номер полиса и, при наличии, серию.

8. Зачем еще нужен полис ОМС?

Полис ОМС также понадобится вам, чтобы:

  • прикрепиться к поликлинике, стоматологии или женской консультации;
  • самостоятельно записаться к врачу;
  • отдать ребенка в школу или детский сад – для этого у него должен быть собственный полис ОМС. 

Как сменить страховую

Любому застрахованному лицу предоставляется возможность, по личным причинам, произвести замену страховика один раз за календарный год. Исключение представлено следующими случаями:

  1. Регистрация по месту жительства в другом регионе.
  2. Изменение личных данных (ФИО, дата и место рождения).
  3. Прекращение деятельности страховика, выдавшего полис.

Для оформления нового полиса, следует обратиться к выбранной СМО и предоставить:

  • заявление о желании заключить договор с новым страховиком;
  • для несовершеннолетних до четырнадцати лет – паспорт родителя (опекуна), свидетельство о рождении;
  • старше четырнадцатилетнего возраста – паспорт;
  • иностранных граждан прибывших на постоянное жительство – национальный паспорт, вид на жительство;
  • иностранных граждан, временно находящихся на территории государства – национальный паспорт, документы, подтверждающие временную регистрацию;
  • лица, не определившие своё гражданство – документ подтверждающий личность;
  • беженцы – национальные и документы, подтверждающие приобретение этого статуса;
  • к перечисленным документам следует приложить СНИЛС, при его наличии.

Новый полис вручается заявителю в течение тридцати дней с момента подачи заявления. Подробнее про полис ОМС нового образца читайте далее.

Свидетельство о рождении и паспорт

Отказ от оформления полиса: что предпринять?

По закону компания не может отказать гражданину в оформлении полиса, если были предоставлены все необходимые документы. Но если подобное произошло, следует получить письменный отказ компании и после этого сообщить в ФОМС о произошедшем. Если никакие меры по этому вопросу в дальнейшем не будут приняты, то единственный выход – это составление искового заявления.

Иногда граждане получают частичный отказ. То есть, компания отказывается включить в полис те медицинские услуги, которые полагается согласно закону. В таком случае необходимо сперва составить претензию. В ней, разумеется, следует указать точные данные той фирмы, к которой гражданин имеет претензии. Узнать их можно двумя способами:

  • по номеру полиса на сайте ФФОМС;
  • запрос информации в СМО.

Как только данные будут получены, можно отправлять претензию.

Заключение

Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи регулируются Конституцией РФ, согласно которой действуют специальные программы по охране здоровья населения России. Общий механизм ОМС представляет собой обязанность, возложенную на определенных лиц законом, производить взносы в фонд ОМС для страхования и защиты интересов, связанных с расходами на медпомощь. Для работающего населения такими лицами являются работодатели, для неработающего — региональные органы власти.

Источники
  • https://insur-portal.ru/oms/obyazatelnoe-medicinskoe-strahovanie
  • https://strahovkaved.ru/oms/strahovie-kompanii
  • https://insure-guide.ru/health/rejting-oms/
  • https://www.ingos.ru/health_life/oms/
  • https://www.mos.ru/otvet-zdorovie/kak-oformit-polis-oms/

strahadmin
Оцените автора
( Пока оценок нет )
Про страхование
Добавить комментарий